Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Biodata Pribadi Kartu Jaminan Sosial KETERANGAN TINGGAL BIODATA ORANGTUA BIODATA MULAI KULIAH Email NAMA LENGKAP SESUAI KTP/AKTA LAHIR TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN Laki-Laki Perempuan NAMA IBU AGAMA KEWARGANEGARAAN NIK NISN ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP RT RW KELURAHAN KECAMATAN NOMOR HP (WA Aktif) NOMOR TELPON RUMAH KODEPOS EMAIL PENERIMA KPS( KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL ) Ya Tidak NOMOR KPS JENIS TINGGAL Bersama Orang Tua Rumah Sendiri Kos Bersama Saudara AYAH NIK NAMA AYAH TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHASILAN IBU NIK NAMA IBU TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHASILAN Program REGULER BEASISWA JURUSAN HUKUM DAN EKONOMI SYARIAH KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM Berminat Mengikuti Program Pesantren Mahasiswa (untuk Reguler bisa Pilihan dan Untuk Beasiswa Wajib Mengikuti PPM) BERSEDIA TIDAK BERSEDIA
